Por Vanessa Van Rooijen, Jornalista – SP
vanessa.rooijen@mulheresjornalistas.com
Diretora de jornalismo: Letícia Fagundes, Jornalista
Chefe de reportagem: Juliana Monaco, Jornalista
Editora de conteúdo – Site MJ: Beatriz Azevedo, Jornalista

Como o conhecimento das causas e tratamentos pode ajudar a salvar vidas e evitar tratamentos inadequados?

Todo mundo conhece alguém que, em um curto período, “emagreceu” ou “engordou” bruscamente. Ou também mudou de humor em frações de segundos. Ao ser perguntado, a pessoa respondeu: “é a minha tireoide”. Mas afirmar isso é correto? Pesquisar no Google a definição de hipo ou hipertireoidismo pode ser arriscado. Em uma busca rápida na plataforma de pesquisa sobre “doenças da tireoide”, são encontradas, em poucos segundos, cerca de 2.720 milhões de resultados. Desse total, quantos são confiáveis e apresentam informações corretas para a população?

Diferente de uma dengue, catapora ou outra doença com sintomas comuns entre as pessoas, as doenças da tireoide são autoimunes e possuem características únicas para cada indivíduo. Dessa forma, o diagnóstico para hipo ou hipertireoidismo é delicado, específico e requer mais do que seguir uma tabela com números pré-definidos em laboratório ou o resultado de uma busca na internet para comparar os sintomas. Afinal, quantas pessoas são operadas por ano sem necessidade real? E quantas não conseguem realizar o tratamento adequado devido ao diagnóstico errado? Prestar informações corretas é salvar vidas. Por isso, esclarecer o que são as doenças da tireoide é necessário.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) afirma que 60% da população brasileira terá nódulos na tireoide em algum momento da vida. Mas isso não significa que sejam malignos. Apenas 5% são cancerosos. Já de acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se que, para cada ano do triênio 2020/2022, sejam diagnosticados 13.780 novos casos de câncer de tireoide no Brasil. Esse total equivale a 1.830 casos em homens e 11.950 em mulheres. Mas afinal, por que falar dessas doenças e alertar para possíveis diagnósticos equivocados?

O que é tireoide?

De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a glândula tireoide é a reguladora de importantes órgãos como o coração, o cérebro, o fígado e os rins. Está localizada na parte anterior do pescoço, abaixo do Pomo de Adão, e tem um formato parecido com uma borboleta. Ela também produz os hormônios T3 (triiodotironina) e o T4 (tiroxina), que serão detalhados mais à frente. Nas crianças e adolescentes, a tireoide atua no crescimento e desenvolvimento, memória, regulação dos ciclos menstruais, fertilidade, concentração, humor e controle emocional.

Pequena, mas superpoderosa, quando não funciona corretamente, a tireoide libera hormônios em quantidade fora do adequado, podendo causar doenças da tireoide. Quando insuficiente, pode desenvolver o hipotireoidismo. Quando em excesso, é ocasionado o hipertireoidismo. Nas duas situações, o volume da glândula aumenta, surgindo o bócio.

Para ajudar a população a conhecer mais sobre a glândula e suas doenças, a SBEM desenvolveu uma lista com alguns itens para saber mais sobre a tireoide, disponíveis no site da instituição.

Os sintomas do hipotireoidismo e hipertireoidismo são variados. Quando ocorre o hipotireoidismo, o coração bate mais devagar, o intestino não funciona corretamente e o crescimento pode ficar comprometido. Além disso, há a diminuição da memória, cansaço excessivo, dores musculares e articulares, sonolência, aumento do nível do colesterol no sangue e depressão. Já aos pacientes acometidos por hipertireoidismo, geralmente, ocorre emagrecimento, coração disparado e intestino solto. Esses pacientes também costumam ser mais agitados, falar mais, gesticular muito, dormir pouco e ter muita energia.

Aprofundar o conhecimento sobre tireoide é necessário

Para entender mais sobre o funcionamento da tireoide e as doenças autoimunes relacionadas a ela, o Instituto Mulheres Jornalistas conversou com dra. Carolina Ferraz, endocrinologista, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e coordenadora do Centro de Tireoide do Hospital Samaritano de São Paulo.

MJ: O que diferencia o diagnóstico entre hipertireoidismo e hipotireoidismo?

Dra. Carolina Ferraz: O hipo e o hipertireoidismo são as principais doenças da tireoide. No hipotireoidismo, há uma baixa produção dos hormônios T3 e T4 da tireoide. Com isso, o paciente fica com sintomas de um baixo metabolismo, tendo como uma das principais características a possibilidade de ficar mais inchado, tendo um ganho de aproximadamente três a cinco quilos por conta dessa retenção de líquido. Já o hipertireoidismo é quando há um aumento da produção dos hormônios da tireoide e, com isso, o paciente fica muito acelerado, então ele pode ter taquicardia, pode mexer com queda de cabelo também. Além do paciente transpirar bastante, então fica suando e a pele é bem oleosa.

MJ: Qual é a função do zinco, magnésio, B12, vitamina B na função da tireoide?

Dra. Carolina Ferraz: Todas essas vitaminas são essenciais para ajudar na reação de formação dos hormônios da tireoide. Então zinco e selênio, por exemplo, vão ajudar como coativadores dessas enzimas. Também tem um papel importante para a formação de hormônio tireoidiano. Assim como o iodo. É importante que a alimentação tenha esses elementos bem equilibrados e praticamente todos a gente consegue através da alimentação. É raro a gente precisar suplementar algum desses, sendo o iodo o único que, às vezes, é suplementado.

MJ: Por quanto tempo uma tireoide pode mudar valores de referência para que sejam remetidas a tratamentos? Existe um período em que ela fica em mudança de valores ou uma vez alcançado determinado valor permanece?

Dra. Carolina Ferraz:  Uma vez detectada uma alteração na tireoide, seja o hipotireoidismo ou hiper, esse paciente vai ter que ser constantemente avaliado através de exames de sangue, principalmente o TSH e o T4 livre. Então, quando a gente muda de dose ou faz um ajuste no tratamento, geralmente, precisamos de um tempo mínimo de seis semanas para repetir esses exames. Mais uma vez, ao atingir esse alvo também não significa que esse paciente vai ficar com essa dose para sempre. Existem vários momentos que essa dose pode alterar, tanto no tratamento do hipo como do hipertireoidismo.

MJ: É possível cada pessoa, dentro do valor referência do laboratório, se sentir bem com seu TSH? Qual é o valor máximo de um TSH? A que ponto é preciso operar para tirar?

Dra. Carolina Ferraz:  O valor de referência do TSH varia e depende de cada laboratório, mas geralmente é de 0,45 até 4,5. Cada agente, dependendo do tratamento, possui um alvo diferente de TSH e também cada idade tem um alvo de TSH diverso. Por exemplo, no paciente que tiver o câncer de tireoide, geralmente usamos um valor de TSH mais baixo para evitar o estímulo de células da tireoide. Para mulheres em idade reprodutiva ou que estão gestantes, também tendemos a deixar esse valor mais baixo. O tratamento da tireoide é muito individualizado. Tudo realmente tem que ser individualizado e levado em consideração: quais são as outras doenças que esse paciente tem? O que levou a essa alteração do hormônio da tireoide? Outra situação é quando precisa operar a tireoide. Geralmente, a cirurgia da tireoide acontece em pacientes que têm nódulos grandes da tireoide e que começam a ter dificuldade de engolir, falta de ar ou se sentem incomodados esteticamente. São nódulos malignos da tireoide ou aqueles nódulos que também produzem hormônio.

MJ: Em que momentos eu sei que são picos e não é necessário tratar o paciente?

Dra. Carolina Ferraz:  Existem várias causas de hipotireoidismo e de hipertireoidismo. Algumas delas podem ser transitórias. No hipertireoidismo, por exemplo, a gente pode ter a tireoidite viral. É um vírus que pode destruir um pouco a tireoide e levar a um quadro de hipertireoidismo. Esses quadros geralmente são autolimitados, então o paciente não vai precisar de um tratamento específico. O que a gente tem visto também são alguns casos pós-covid, dos quais os pacientes estão desenvolvendo hipertireoidismo, mas é transitório. Depois de dois a três meses, compensa e o paciente não precisa de um tratamento específico. Existe ainda a tireoidite pós-parto, que também não necessariamente vamos tratar, pois pode ser um pico. E existem as outras causas, como a doença autoimune. Essa, a mais comum que causa hipertireoidismo, dificilmente será resolvida sozinha, precisando de tratamentos específicos. A mesma coisa ocorre com o hipotireoidismo.

MJ: A pessoa começa a tomar o hormônio, fica bem e, às vezes, os médicos pedem para parar. Por que?

Dra. Carolina Ferraz:  Nesses casos, ou foi um hipotireoidismo transitório, como depois de uns quadros de tireoidite, ou o hormônio foi introduzido de uma forma errada. Vemos que antigamente davam muito hormônio para as pessoas que tinham só nódulo de tireoide e, hoje, a gente sabe que só ter nódulo não necessita tomar hormônio para tentar diminuí-los. Às vezes, também é retirada a medicação. Por via de regra, o que acontece é que nos pacientes que já tem o diagnóstico confirmado do hipotireoidismo, raramente, essa medicação vai ser tirada porque o paciente já tem uma deficiência comprovada do hormônio da tireoide e, por isso, vai precisar da reposição até o resto da vida.

MJ: Qual é a função das doenças da hipófise na desregulação da tireoide? Quais exames devem ser feitos para ver se a hipófise está desregulada?

Dra. Carolina Ferraz:  A hipófise é uma das principais glândulas endócrinas que a gente tem no corpo e ela é a responsável por estimular a tireoide através da produção do hormônio TSH. Quando tem alguma doença na tireoide, a hipófise geralmente estimula a tireoide a produzir hormônio, mas é muito rara essa alteração. Dificilmente, vemos tumores que estimulam a tireoide, o que pode acontecer também em algum paciente que teve que fazer uma cirurgia na hipófise. A hipófise é removida e com isso ele perde esse estímulo da tireoide. Assim, o paciente precisa tratar também e repor o hormônio da tireoide porque falta o estímulo para a glândula conseguir produzir hormônio.

Diagnóstico é assunto sério!

Para a médica endocrinologista e metabologista, dra. Andressa Heimbecher Soares, falar sobre as doenças da tireoide fora das telas dos computadores é de extrema relevância, para fins de esclarecimento. “Ultimamente, eu tenho visto que a internet virou um espaço onde muitas pessoas contribuem com informações, mas nem todas são corretas, principalmente quando se trata de saúde. Um desses pontos é em relação aos tratamentos das doenças da tireoide. O que vemos na internet é muita gente, seja profissional de saúde ou não, indicando tratamento para imunomodular anticorpo que é algo que não existe na técnica. Não conseguimos imunomodular o sistema imunológico a partir do momento que tenho um anticorpo já produzido. O que podemos fazer é dormir bem, comer bem, e saber sobre o risco genético”, afirma.

Dra. Andressa explica que há várias alterações da tireoide e a mais comum na população, em geral brasileira, é a doença de hipotireoidismo de hashimoto. No artigo desenvolvido para o site Minha Vida, dra. Andressa dá detalhes sobre o hipotireoidismo. “O organismo fabrica autoanticorpos que agridem a tireoide. No entanto, com base na Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), seguindo critérios internacionalmente validados, ou seja, a ciência, só se tem necessidade de tratamento quando o TSH, o hormônio que controla a tireoide, sobe”.

“Não há evidência científica nível A suficiente para dizer que um processo de imunomodulação, seja qual for, é eficiente. O valor de referência de laboratório é feito de forma muito criteriosa, mas há profissionais médicos e não médicos que dizem que não se deve tratar pelo valor de referência, mas sim indicam um valor aleatório, como abaixo de 1, por exemplo, e fazem com que o paciente use hormônio manipulado, o que a Sociedade não recomenda. Não é recomendado nenhum tipo de uso de hormônio manipulado”, Andressa alerta sobre o risco dessa prática, que está disseminada no Brasil.

A especialista explica que o tratamento padrão aceito pela SBEM é com a levotiroxina, hormônio tireoidiano padrão, comprado em farmácia. Não temos indicação formal de indicar T3. Essa é uma defesa da SBEM. “Quanto mais a gente puder conscientizar a população, mas vamos ter pessoas questionadoras e pessoas informadas em relação a sua autonomia de saúde. A sororidade também é feita pela responsabilidade dos médicos em passar a informação correta e cientificamente comprovada aos pacientes”, afirma.

Heimbecher explica que o sistema imunológico não funciona simplesmente como um processo de ataque e defesa. Existe uma genética fértil que é observada pelo FAM (Fator Antinuclear), como se fosse um código de barras da célula, que diz quais são os pontos que podem possivelmente desenvolver anticorpos. “Dez por cento da população tem FAM positivo, mas não é todo mundo que vai desenvolver doença autoimune. Existe ainda a possibilidade de a pessoa ter FAM negativo e ter desenvolvido anticorpo de autoimunidade. Existem zilhões de anticorpos autoimunes, inclusive não dosáveis da tireoide, que são dosados apenas em pesquisas. São eles: ANTI-TPO e anti-microssomal ou antitireoglobulina”, descreve.

Two hits (dois danos)

Por que especialistas falam que trata-se de uma hipótese de two hits? Existe uma genética fértil e um primeiro gatilho do qual, segundo os especialistas, não se sabe até hoje dizer qual seu fator real de surgimento. Podem ser grandes estresses, bactérias, vírus, entre outros, que estimulam o organismo a reconhecer parte dessas células como não próprias. Com isso, ele fabrica o autoanticorpo. Segundo, Andressa, esse autoanticorpo positivo, não importa o valor, vai destruir a célula folicular que é a célula que fabrica o hormônio da tireoide.

“Isso ocorre porque o primeiro é a produção do autoanticorpo, que pode ser ANTI-TPO, ou antitireoglobulina, só que esse não necessariamente vai agredir a célula tireoidiana. Será necessário um segundo estímulo – não se sabe se trata-se de um gatilho ambiental, por exemplo -. É este segundo movimento que fará com que a doença seja desenvolvida. O protocolo correto no caso do hipotireodismo é dosar o TSH, que é o hormônio que manda a tireoide produzir o T3 e T4. Se o TSH estiver alterado, é preciso dosar o T4 livre. Por sua vez, se o TSH estiver elevado e o T4 baixo, então devem ser dosados os autoanticorpos para que seja fechado o diagnóstico de hipetiroidismo de hashimoto”, explica.

Onde está o erro quando se trata do diagnóstico? De acordo com a médica, alguns profissionais de saúde dosam tudo junto, resultando em diagnósticos inexistentes. Ela explica que se a pessoa tem só anticorpo positivo, mas tem TSH e T4 normais, o profissional de saúde, que não é especialista, fala que é hashimoto, mas não é. Para ser hashimoto, é necessário que o TSH esteja alterado.

“O outro lado da moeda é quando o sistema imunológico fabrica o outro autoanticorpo que é contra o receptor do TSH, que se chama ‘TRAB’. Esse autoanticorpo pode se ligar ao receptor do TSH na tireoide e desenvolver hipertireoidismo. Geralmente, o hipertireoidismo, também de forma autoimune, que se chama doença de Graves, também está associado com a produção de ANTI-TPO ou ambos. Costumamos falar, quando há anticorpos positivos, que esse paciente pode desenvolver hipo, de hashimoto, ou hiper. Na maior parte dos casos, ele tem uma tendência maior de desenvolver hipotireoidismo”.

Referências, o que são?

As referências de laboratórios são propostas dentro de uma linha de pesquisa com parte da população. Em apuração, o Instituto Mulheres Jornalistas notou que cada indivíduo é único, podendo centenas de milhares não estar dentro dos valores referências (sendo maior ou menor), mas também não estar doente e acabando fazendo tratamentos sem precisão. A Dra. Andressa explica que os consensos internacionais e os nacionais das sociedades médicas usam a medicina baseada em evidências, que é a construção do conhecimento com base estatística de dados. Isso, segundo a especialista, serve para os valores de referência, que são construídos através de uma análise estatística de uma curva de normalidade.

“Os tratamentos são validados através de estudos de intervenção com grupos de pacientes comparando efeitos entre os grupos. O uso do P estatístico de significância serve para dizer que um evento não se deve ao acaso, mas sim ao efeito real daquele medicamento. Apesar de considerarmos a individualidade, os grupos nas análises estatísticas são comparáveis entre si e há redução do viés de interferentes, para que aquele resultado seja de fato atribuível ao medicamento. Dessa forma, não faz sentido alegar que não devemos seguir os valores de referência. É justamente com esse argumento fake que muitos médicos indicam tratamentos sem evidência para os pacientes, como lugol e T3”, explica. Heimbecher afirma que o correto seria que todos os médicos seguissem os consensos e guidelines nos tratamentos, pois são baseados em evidências científicas.

“É certo repetir o exame para confirmação. Nosso corpo é dinâmico e, em muitos casos, hipotireoidismo subclinico (HSC) com níveis de TSH entre 4,5 e 10 podem normalizar sozinhos. Veja nosso consenso: ‘Uma proporção significativa de pacientes com HSC apresenta normalização das concentrações de TSH durante os primeiros 2 a 5 anos de seguimento (37), particularmente aqueles com valores séricos do TSH ≤ 10,0 mU/L (38). Assim, tem sido proposto que, na suspeita de HSC, a determinação do TSH seja repetida em período de 3 a 6 meses para excluir erro laboratorial ou causas transitórias de elevação do TSH (1)’“, explica.

Confira o posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) sobre utilização dos testes de Função Tireoidiana na Prática Clínica.

Exames e referências

Dra. Danielle Dias da Silva Pinheiro, endocrinologista, explica que o principal exame é o TSH, pois é o primeiro hormônio a alterar as disfunções tireoidianas. “Se ele vier alterado, prosseguimos com a repetição para confirmação do diagnóstico com inclusão do T4 livre com intervalo de tempo entre o primeiro exame e a repetição. Os anticorpos para avaliar doenças autoimunes tireoidianas não são obrigatórios, mas ajudam no diagnóstico diferencial das causas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. Hoje o Laboratório Clínico conta com uma diversidade de equipamentos para realização de exames, assim como a metodologia aplicada, como a Quimioluminescência e Química seca”, descreve.

Não existe um valor referência de exames para todos, mas de cada laboratório. Isso se dá porque há vários Kits laboratoriais para dosar TSH e T4 livre. Como vem de diferentes fabricantes, pode haver ligeira diferença entre eles na hora de normatizar o valor de referência.

A médica explica que os kits utilizados para diagnósticos são diferentes a partir da metodologia utilizada. “São constituídos de substâncias para realização do exame e conforme o Kit tem um valor de referência para um determinado exame, dentro da normalidade, sua alteração para mais ou para menos vai orientar o médico em sua próxima investigação. A diferença dos kits está na metodologia utilizada, portanto o laboratório vai avaliar a melhor metodologia optando por um determinado equipamento para realizar uma determinada metodologia. Leva-se em conta também o valor do equipamento e dos referidos kits”.

O Laboratório Fleury Medicina e Saúde, referência em diagnóstico de doenças da tireoide em São Paulo, desenvolve vários conteúdos para explicar o que é a tireoide e como são realizados os exames. Dentre estes, explicam como interpretar a variabilidade dos valores de TSH.

Por que falar de alimentação e tireoide é tão difícil?

O Instituto Mulheres Jornalistas procurou incansavelmente durante um mês por profissionais nutricionistas que pudessem falar sobre a relação tireoide e alimentação. Foram vários “nãos” para a equipe de reportagem, muitos contatos ignorados e entrevistas, quando concedidas, rasas e desatualizadas.

Todos afirmaram que não há pesquisas sobre a relação do glúten e lactose com as doenças da tireoide. A reportagem teve uma busca incessante para saber como funcionam as dietas – como as sem glúten – adotadas por muitos pacientes por um processo inflamatório no intestino, principalmente devido à tireoide, mas não foram encontrados profissionais para falar sobre o assunto.

A última entrevista tentada, da qual não será citado o nome do(a) nutricionista envolvido por questões de segurança, se tratava de respostas copiadas em pesquisas do Google. O IMJ não compactua com plágio e preza pela veracidade e apuração das informações. Pela ética profissional, o conteúdo apresentado pelo(a) profissional não será publicado.

Para entender um pouco sobre a alimentação e tireoide, a SBEM tira algumas dúvidas em artigo institucional, disponível no site da instituição.

A influência da mente para a saúde do corpo

Pode-se dizer que a saúde mental afeta e é afetada pelos sistemas imunológico, endócrino e nervoso? Quem responde a essa pergunta é Christian Dunker, psicanalista brasileiro e professor titular do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Segundo o especialista, as relações do aumento ou decréscimo no funcionamento da glândula tireoide estão muito associadas com apresentações clínicas ligadas ao hipotireoidismo com a depressão e do hipertireoidismo com a mania.

De acordo com Christian, certas síndromes ligadas à desagregação do funcionamento tireoidiano, como mal de Hashimoto, considerado uma doença autoimune, podem desencadear muitos eventos estressantes e traumatizantes. Então, segundo ele, pode-se dizer que há elementos típicos determinando o mau funcionamento da tireoide. Por outro lado, quando o hipo ou a hipertireoidismo estão em ação, os sintomas interferem no seu psicológico. “A reatividade pode interferir dramaticamente nas relações da pessoa, nos seus amores, no seu trabalho, na sua performance. Seja para menos, seja para mais. Essas alterações, portanto, transformam comportamento, que por sua vez fazem com que a doença orgânica possa evoluir para melhor ou pior”, explica.

“Parece ser uma via de dupla mão, ou seja, estados e funcionamentos psíquicos interferem nos nossos funcionamentos corporais. E nossos funcionamentos corporais induzem e favorecem para condições sintomáticas ou sindrômicas. Contudo, a ideia de que a gente tem de que a mente opera determinando ou dominando o corpo e decidindo seus movimentos é bastante ultrapassada. A maior parte do funcionamento mental é, para a neurociência, desprovido de consciência. A ideia da dominância fica alterada por isso”, afirma.

Dunker indica alguns trabalhos que mostram a coparticipação da experiência mental na melhora, piora, causa e na remissão de sintomas corporais, como: “Mal-estar, sofrimento e sintoma: uma psicopatologia do Brasil entre muros” e “Reinvenção da intimidade”.

Busque ajuda médica!

Se você perceber os sintomas apresentados na reportagem ou tiver colesterol alto, procure um médico. Podem ser sinais de hipotireoidismo. Para quem operou a tireoide recentemente ou está recebendo terapia hormonal como parte do tratamento para hipotireoidismo, também é necessário consultar um médico com frequência para exames de checagem do funcionamento da tireoide.

Não esqueça! Na consulta médica, procure tirar todas as dúvidas existentes. A informação é o melhor remédio quando o assunto é saúde. Cuide-se! Informe-se!